Транскрипт

1 Материалы сайта ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Руководство по кодированию причин смерти г. Москва, 2008г. 1

2 УДК ББК Основное учреждение-разработчик: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Руководство подготовлено авторским коллективом в составе: к.м.н. Э.И. Погореловой (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) к.м.н. Е.М. Секриеру (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) к.м.н. Д.Ш. Вайсмана (ГУЗ ТОМИАЦ) к.м.н. В.В. Антонюка (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) Научный редактор д.м.н., профессор Леонов С.А. (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ, с. ISBN Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, организаторов здравоохранения, медицинских статистиков, а также для студентов медицинских средних и высших учебных заведений. 2

3 Введение Смертность населения в Российской Федерации к началу ХХI века приобрела свои особенности - это крайне низкая продолжительность жизни российских граждан, значительные потери населения в трудоспособном возрасте, проблемы, прежде всего мужской смертности и вступление России на ранее неизведанный путь обратного эпидемиологического развития. Помимо увеличения масштабов потерь, произошла качественная деформация структуры причин смерти, определяющих потери продолжительности жизни за счет увеличения вклада предотвратимых причин. Круг видов патологии заметно расширился за счет болезней органов пищеварения, инфекций и неточно обозначенных состояний. Стадию эпидемиологического развития страны определяют возрастные, гендерные, нозологические и социальные деформации смертности. Статистика смертности является одним из основных источников медицинской информации, она позволяет получить надежные данные о здоровье населения. В то же время по статистике смертности можно судить о качестве диагностики и лечения населения. Наши исследования показали, что достоверность учета причин смерти в учреждениях здравоохранения (Красноярский и Ставропольский края, Тульская и Владимирская области и др.) находится в диапазоне и в целом по области (краю) составляет 50%. В основе ошибок заполнения медицинского свидетельства о смерти лежат недостаточная клиническая подготовка врачей и отсутствие навыков работы с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) по выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Отсутствие утвержденной инструкции о порядке заполнения медицинского свидетельства о смерти (учетной формы 106/у-98), утверждѐнного приказом Минздрава России от г. 241, приводит к тому, что на местах разрабатываются собственные инструкции, которые в ряде случаев противоречат принятым правилам и установкам. Всѐ это требует улучшения информационно-статистического обеспечения органов исполнительной власти и здравоохранения по вопросам статистики причин смертности, направленной на получение качественной, своевременной и полной статистики. Таким образом, проблемой статистики смертности является низкая достоверность причин смерти. Целью «Руководства по кодированию причин смерти» является подготовка материалов для лиц, осуществляющих кодирование причин смерти, и разработка рекомендаций по представлению и интерпретации данных о смертности на основе МКБ-10. Это Руководство дает общее представление об МКБ-10, содержит порядок заполнения медицинского свидетельства о смерти, а также правила выбора и кодирования первоначальной причины смерти. 3

4 Много нового материала посвящено особенностям кодирования основных классов болезней, которые являются причиной смерти 80% населения России. Особое внимание уделено практическим аспектам и разбору типичных ошибок врачей при заполнении медицинских свидетельств о смерти. Мы рассчитываем на то, что данное Руководство позволит повысить знания и навыки врачей в работе с МКБ-10 по кодированию причин смерти, что будет способствовать получению достоверной статистики причин смерти для принятия управленческих решений. 4

5 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, 10 ПЕРЕСМОТРА 1.1. Цель МКБ-10 и ее использование 1.2. «Семейство» классификаций 1.3. Общие принципы классификаций болезней 1.4. Базовая структура МКБ Тома Классы Блоки Трехзначные рубрики Четырехзначные рубрики Дополнительные градации для использования на уровне пятого или последующих знаков кода Использование кодов «U» В Российской Федерации МКБ-10 принята приказом Минздрава России от г. 170 как единый нормативный документ для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении. Эта классификация используется для учета и отчетности заболеваемости, причин смерти и обращаемости населения во всех амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения всех ведомств, а также является обязательной для частнопрактикующих врачей. В 1999г. МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории Российской Федерации ЦЕЛЬ МКБ-10 И ЕЁ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных. МКБ-10 стала стандартной международной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Они включают анализ общей ситуации со здоровьем групп населения, а также мониторинг частоты и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их 5

6 взаимодействии с различными факторами, такими как некоторые особенности или обстоятельства, влияющие на отдельных лиц. В то же время МКБ-10 не предназначена для индексации всех отдельных клинических случаев. Имеются трудности в использовании МКБ для изучения финансовых вопросов, таких как выписка счетов или распределение ресурсов. Первоначально МКБ использовалась как классификация причин смерти, указанных в свидетельстве о смерти. Позднее ее рамки расширены, чтобы включить диагнозы для статистики заболеваемости. МКБ предназначена, главным образом, для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз, в то время как не каждое обращение за медицинской помощью может быть обозначено с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ предусматривает возможность обработки данных в широком спектре признаков, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации «СЕМЕЙСТВО» КЛАССИФИКАЦИЙ Хотя МКБ можно использовать в различных целях, но она не всегда позволяет включить достаточно детальные данные по некоторым специальностям, иногда возникает необходимость в информации по различным характеристикам классифицированных состояний. Кроме того, было предложено включить в МКБ информацию, касающуюся состояния здоровья и медицинской помощи. Поэтому возникла необходимость создания «семейства» классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем. Существует две основные группы классификаций. Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состояниям здоровья, и строятся непосредственно на основе МКБ. К ним относятся: 1). Специальные перечни статистических разработок. Они вытекают из МКБ-10, используются для представления данных и облегчения анализа сведений о состоянии здоровья и его динамики путем сокращения перечня рубрик. Они используются для разных форм статистической разработки данных о смертности и заболеваемости. Эти перечни рекомендованы для международных сравнений и публикаций. Существует пять таких перечней: четыре для данных о смертности и один для данных о заболеваемости. 2) Специализированные варианты, которые объединяют в одном компактном томе те разделы и рубрики, которые относятся к конкретной специальности. Существует несколько специализированных вариантов путем расширения перечня рубрик для специализированных классификаций (онкология, стоматология, дерматология, психиатрия и др.). Они опубликованы отдельно от основной МКБ и используются по мере необходимости. В этих томах сохраняются трехзначные и четырехзначные подрубрики основной классификации-мкб-10, а большая детализация достигается за счет использования пятого и последующих знаков кода. Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы, а 6

7 также другие классификации, касающиеся медицинской помощи. Она включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур, причин обращения в учреждения здравоохранения. Международная номенклатура болезней (МНБ) является важной частью «семейства» классификаций. Главная цель МНБ это дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть следующие: - специфичность, т.е. применяемость к одной и только одной болезни; - однозначность, чтобы название, насколько это возможно, само указывало на суть болезни; - простота названия болезни; - название должно основано на ее причине, насколько это возможно. Вместе с тем не всегда удается следовать этим критериям. Многие широко распространенные названия болезней, не отвечающие этим принципам, сохранены как синонимы. С другой стороны, некоторые широко распространенные названия (болезнь Паркинсона или болезнь Аддисона) сохранены. Каждой болезни или синдрому с рекомендованным названием дается однозначное и, по возможности, краткое определение. После каждого определения приводится перечень синонимов. Предполагается, что МНБ будет дополнять МКБ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИЙ БОЛЕЗНЕЙ Статистическая классификация болезней должна ограничиться определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики следует выбирать таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, должна быть представлена отдельной рубрикой. Каждая болезнь или патологическое состояние должны занимать строго определенное место в перечне рубрик. Таким образом, на протяжении всей классификации должны быть предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, должно быть минимальным. Именно элемент группировки отличает статистическую классификацию от номенклатуры болезней, которая должна иметь отдельные заглавия для каждой известной болезни. Концепции классификации болезней и номенклатуры болезней тем не менее тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу. Статистическая классификация болезней имеет иерархическую структуру с подразделами, что позволяет допускать различные уровни детализации. 7

8 Статистическая классификация болезней должна обеспечивать возможность идентифицировать конкретную болезнь и представлять статистические данные по широким группам, чтобы получить полезную и понятную информацию БАЗОВАЯ СТРУКТУРА МКБ Тома Классы Блоки Трехзначные рубрики Четырехзначные рубрики Дополнительные градации для использования на уровне пятого или последующих знаков кода Использование кодов «U». МКБ является переменно осевой классификацией, структура которой была предложена Уильямом Фарром. Он предложил для практических и эпидемиологических целей сгруппировать данные о болезнях следующим образом: - эпидемиологические болезни, - конституциональные или общие болезни, - местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации, - болезни, связанные с развитием, - травмы. Две первые и две последние группы из перечисленных выше являются «специальными группами». Оставшаяся группа «местных болезней, сгруппированных по анатомической локализации» включает в себя классы МКБ для каждой из основных систем организма. Различия между классами, относящимся к «специальным группам», и классам, относящимся к «системам организма», имеет практическое значение для понимания структуры классификации, для кодирования и интерпретации статистических данных, полученных на еѐ основе. В этих группировках заложены приоритеты. Из всех групп приоритетными являются «специальные группы», а в «специальных группах» самой приоритетной является группа болезней, связанная с развитием. К примеру, нам нужно закодировать ревматический стеноз митрального клапана у беременной женщины. Мы можем найти код в классе «Болезни системы кровообращения» (I05.0), но это не будет относиться к нашему случаю, т.к. мы имеем дело с беременной женщиной. Код нужно искать в классе «Беременность, роды и послеродовой период» (О99.4). В данном случае из двух классов, относящихся к группе «систем организма» и к «специальной группе» приоритетной является группа болезней, связанная с развитием. Структура классификации болезней, предложенная Фарром, положена в основу МКБ-10, а приоритеты, заложенные в его группировках, лежат в основе многих «включений» и «исключений». 8

10 XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин XX Внешние причины заболеваемости и смертности XXI Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения. Классы с I по XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, которыми широко пользуются в практическом здравоохранении при регистрации и кодировании заболеваемости и смертности. Не следует широко пользоваться классом XVIII. Во-первых, этот класс включает симптомы, а отдельные заболевания могут иметь до 20 симптомов, что приведет к завышению несуществующей заболеваемости. Во-вторых, широкое использование этого класса в отдельных учреждениях здравоохранения говорит о том, что в этом учреждении низкая квалификация врачей или недостаточная диагностическая база. Классы XIX и XX всегда используются вместе. При этом класс «Внешние причины заболеваемости и смертности» является приоритетным из этих двух классов, т.к. профилактика травм и отравлений лежит в ликвидации внешних причин. Класс XXI предназначен для классификации данных, объясняющих причину обращений в учреждения здравоохранения человека, не являющегося больным. В 2003г. в дополнение к МКБ-10 ВОЗ выделил XXII класс для специальных целей: для временного обозначения новых диагнозов неясной этиологии и бактериальных агентов, устойчивых к антибиотикам. В этом классе используется буква «U». Каждый класс содержит определенное число трехзначных рубрик, чтобы охватить весь включенный в него материал, в то же время использованы не все имеющиеся в распоряжении коды, что дает возможность для будущих пересмотров и большей детализации. Все классы имеют одинаковую структуру. Они делятся на блоки. Блоки состоят из трехзначных рубрик. Рубрики могут делиться на четырехзначные подрубрики БЛОКИ Классы подразделяются на однородные «блоки» трехзначных рубрик. В целом блоки представляют структуру класса. В классе I названия блоков отражает две оси классификации: способ передачи инфекции и широкую группу патогенных микроорганизмов. В классе II первой осью является характер новообразований, второй локализация. 10

11 Вместе с тем ряд трехзначных рубрик предназначен для важных морфологических типов новообразований. Диапазон рубрик дан в скобках после каждого названия блока ТРЕХЗНАЧНЫЕ РУБРИКИ «Сердцевиной» классификации МКБ-10 является трехзначный код, он является обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые передаются в ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. В рамках каждого блока некоторые трехзначные рубрики предназначены только для одной болезни в силу ее значимости. Другие рубрики включают группу болезней с некоторыми общими характеристиками. И, наконец, имеются рубрики для «других» состояний, которые позволяют классифицировать большое число различных, но редко встречающихся состояний, а также «неуточненных» состояний ЧЕТЫРЕХЗНАЧНЫЕ ПОДРУБРИКИ Большинство трехзначных рубрик подразделены посредством четвертого цифрового знака после десятичной точки, чтобы можно было использовать ещѐ до 10 подрубрик. Если рубрика не подразделена, то для выравнивания рекомендуется использовать букву «Х», чтобы коды имели стандартный размер при статистической обработке данных. Четырехзначные подрубрики используются различными способами. В классе II они определяют локализацию, в классе XX определяют недорожный или дорожный несчастный случай, а также принадлежность пострадавшего (водитель, пассажир или лицо вне транспортного средства). Четвертый знак.8 обычно используется для обозначения «других» состояний, относящихся к данной трехзначной рубрике, но не перечисленных выше. При заполнении медицинской документации необходимо расшифровывать «другие» состояния, чтобы понятно было, почему это состояние классифицировано данной рубрикой. К примеру, место происшествия следует записать «лес», «река» или «железнодорожные пути», а не «другое уточненное место». Знак.9 чаще всего обозначает «неуточненное состояние», т.е. это название рубрики без дополнительных указаний. Использование большого количества подрубрик.9 при кодировании новообразований говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностики заболеваний этого класса. Когда одинаковые четвертые знаки используются при градации нескольких трехзначных рубрик, смысловое значение этих четвертых знаков указывается только один раз, перед началом перечисления рубрик. К примеру, для определения разных типов абортов, осложнений сахарного диабета или язвенной болезни. Четырехзначные подрубрики рекомендованы и используются при статистических разработках. 11

12 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ГРАДАЦИИ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НА УРОВНЕ ПЯТОГО ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ЗНАКОВ КОДА Пятый и последующие уровни кода обычно представляют собой субклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. Они содержатся в: - классе XIII - подрубрики по анатомической локализации; - классе XIX - подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а также внутричерепных, внутригрудных и внутрибрюшных повреждений с открытой раной и без неѐ; - классе XX - подрубрики для обозначения видов деятельности в момент происшествия ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОДОВ «U» Неиспользуемые ранее коды «U» теперь рекомендованы ВОЗ для использования. Рубрики «Временные обозначения новых диагнозов неясной этиологии» (U00-U49) включают: U04 Тяжелый острый респираторный синдром (SARS), Атипичная пневмония U04.9 Тяжелый острый респираторный синдром неуточненный Рубрики «Бактериальные агенты, устойчивые к антибиотикам» (U80-U89) включают: U80 Агент, устойчивый к пенициллину и другим пенициллинам U80.0 Агент, устойчивый к пенициллину U80.1 Агент, устойчивый к метициллину U80.8 Агент, устойчивый к другим пенициллинам U81 Агент, устойчивый к ванкомицину и другим препаратам группы ванкомицина U81.0 Агент, устойчивый к ванкомицину U81.8 Агент, устойчивый к другим препаратам группы ванкомицина U88 Агент, устойчивый ко многим антибиотикам U89 Агент, устойчивый к другим и неуточненным антибиотикам U89.8 Агент, устойчивый к другому единственно уточненному антибиотику U89.9 Агент, устойчивый к неуточненному антибиотику В дополнение к МКБ-10 ВОЗ в 2003г. выделил XXII класс, где используется буква «U». Таким образом, Международная статистическая классификация болезней проблем, связанных со здоровьем, предназначена для создания условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах и в разное время. Основу МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, Особенностью МКБ-10 являются буквенно-цифровые коды, которые позволили 12

13 расширить классификацию, возможные номера кодов простираются от А00 до Z99.9. МКБ-10 состоит из 3- томов (четырех книг). Классификация разделена на 21 класс, классы подразделяются на блоки, в блоке имеются трехзначные рубрики, которые в свою очередь могут делиться на четырехзначные подрубрики. Пятый и последующие уровни кода обычно представляют собой субклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. Статистическая классификация болезней развивается в связи с развитием науки и практики здравоохранения. Так в 2003г. ВОЗ дополнил классификацию 22 классом с буквой «U». Чтобы наиболее эффективно применять классификацию для кодирования причин смерти, следует знать порядок удостоверения причин смерти, а также правила выбора и кодирования первоначальной причины смерти. Глава 2. ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ 2.1. Принципы статистической разработки причин смерти Определение первоначальной причины смерти Особенности удостоверения первоначальной причины смерти в Российской Федерации ПРИНЦИПЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ ПРИЧИН СМЕРТИ Основным положением, принятым Всемирной ассамблеей здравоохранения, в отношении выбора причины смерти для статистической разработки данных является выбор единственной причины болезни или травмы из свидетельства о смерти. Первый принцип статистическая разработка причин смерти производится по одной причине (монопричине). Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то еѐ и берут для статистической разработки. Когда же указано более одной причины, то выбор должен осуществляться в соответствии с определенными правилами. Эти правила основаны на концепции первоначальной причины смерти. Второй принцип статистическая разработка причин смерти производится по первоначальной причине ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ На Международной конференции по Шестому пересмотру была достигнута договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти». С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как: 13

14 а) «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму» ОСОБЕННОСТИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В соответствии с Федеральным законом «Об актах гражданского состояния» от г. 143-ФЗ (далее - Федеральный закон) государственной регистрации подлежат акты гражданского состояния о рождении и смерти. Федеральный закон определяет, что государственная регистрация актов гражданского состояния производится органами записи актов гражданского состояния, образованными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Основанием для государственной регистрации смерти является документ установленной формы о смерти, выданный медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (ст.64 Федерального закона). Таким документом является «Медицинское свидетельство о смерти», учетная форма 106/у-98., который включает пункт «Причины смерти». Порядок и правила заполнения этого важного пункта в нашей стране в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ. В Российской Федерации принято определение первоначальной причины смерти, рекомендованное ВОЗ. При заболеваниях и состояниях, классифицированных в классах I-XVIII, для статистической разработки берут только одну первоначальную причину смерти. При травмах, отравлениях и других неблагоприятных воздействиях, классифицированных в классе ХIХ, для статистической разработки берут две первоначальные причины смерти: по характеру и по внешней причине. Особенностью отечественной статистики является выбор причин смерти при травмах и отравлениях. В этих случаях для статистической разработки берут две причины: по характеру и по внешней причине. При этом приоритетной является внешняя причина, классифицированная в классе ХХ. Таким образом, основополагающими принципами удостоверения причины смерти являются, с одной стороны, статистическая разработка причин смерти по одной причине, с другой стороны, этой единственной причиной является первоначальная причина смерти. Особенностью отечественной статистики является статистическая разработка кодирование причин смерти при травмах и отравлениях по двум причинам: по характеру травмы и отравления и по внешней причине. Для получения достоверных данных по причинам смерти необходимо, прежде всего, соблюдать порядок и правила заполнения медицинского свидетельства о смерти. 14

15 Глава 3. ПОРЯДОК И ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ 3.1. Форма медицинского свидетельства о причине смерти Отличия формы медицинского свидетельства о причине смерти в Российской Федерации Порядок заполнения пункта «Причины смерти» 3.4. Основные правила заполнения пункта «Причины смерти» 3.1.ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ Медицинское свидетельство о смерти - это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для государственной регистрации в органах записи актов гражданского состояния, но и важный документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и качества заполнения медицинского свидетельства о смерти зависит достоверность статистической информации о причинах смерти. Медицинское свидетельство о смерти является учетным статистическим документом, удостоверяющим факт смерти человека. Применение изложенных выше принципов обеспечивается использованием единой формы медицинского свидетельства о смерти по всей территории Российской Федерации. В 1998г. Минздрав России приказом от г. 241 утвердил «Медицинское свидетельство о смерти» учетную форму 106/у-98. В этом свидетельстве пункт «Причины смерти» имеет две части: I. а) б) в) г) II. В части I медицинского свидетельства о смерти имеется четыре строки, на которых расписывают одно заболевание, состояние или травму как цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а в части II указывают болезни, состояния или травмы, способствовавшие смерти, но не связанные с еѐ основной причиной. Заполнение строк и частей пункта «Причины смерти» следует проводить в строгом соблюдении порядка и правил, что обеспечит повышение достоверности причин смерти. 15

16 3.2.ОТЛИЧИЯ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Форма медицинского свидетельства о причинах смерти в Российской Федерации в основном соответствует рекомендациям ВОЗ. В 1998г. в часть I пункта «Причины смерти» медицинского свидетельства введена дополнительная четвертая строка и включен пункт, касающийся беременности, в течение года предшествовавшего смерти. В то же время медицинское свидетельство о смерти, принятое в Российской Федерации, имеет несколько отличий от рекомендаций ВОЗ. Вопервых, вновь введенная четвертая строка в части I в отечественном здравоохранении используется для заполнения внешних причин при травмах и отравлениях, а не еще звено событий в части I, как рекомендовано ВОЗ. Вовторых, графа «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» не введена в медицинское свидетельство о смерти. Очевидно, по мере готовности наша страна будет более полно выполнять рекомендации ВОЗ. В проекте нового медицинского свидетельства о смерти включена эта графа. 3.3.ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ПУНКТА «ПРИЧИНЫ СМЕРТИ» В соответствии с рекомендациями ВОЗ при заполнении пункта «Причины смерти» медицинского свидетельства о смерти необходимо строго соблюдать порядок записей причин смерти. В начале врач (фельдшер), заполняющий этот пункт, должен определить, какое заболевание или состояние явилось непосредственной причиной смерти. Сюда не следует включать симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная слабость и нарушение дыхания, если оно не были единственным известным состоянием. Затем необходимо установить предшествующее состояние (промежуточное состояние в цепи болезненных процессов), которое вызвало непосредственную причину смерти. Далее нужно определить первоначальную (основную) причину смерти. И, наконец, выделить те важные состояния, которые способствовали смерти, но не были непосредственно связаны с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. Заполнение пункта «Причины смерти» начинается с непосредственной причины смерти и заканчивается первоначальной причиной смерти, что требует от врача (фельдшера) определенных знаний этиологии, развития и осложнений заболеваний и травм. Запись в пункте «Причины смерти» является как бы «перевернутым» клиническим диагнозом и начинается с непосредственной причины смерти, т.к. о ней обычно бывает больше всего информации. Затем врач (фельдшер) должен выстроить цепочку событий, что привело к непосредственной причине смерти, и определить первоначальную причину смерти, без которой всей цепочки не могло быть. 16

17 3.4. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ПУНКТА «ПРИЧИНЫ СМЕРТИ» Запись причины смерти производится врачом (фельдшером) в двух частях. Часть I подразделена на 4 строки: «а)», «б)», «в)», «г)». Больше всего известно о непосредственной причине смерти, которую записывают в строке «а)», затем необходимо уточнить, что вызвало непосредственную причину смерти, и записать на строке «б)», и наконец, определить с чего всѐ началось, без чего бы не было всей цепи событий, и что вызвало состояние, записанное на строке «б)», т.е. определить первоначальную причину смерти и записать ее в строке «в)». В случае болезни или состояния строка «г)» остается всегда свободной. Если смерть наступила от травмы (отравления), классифицированные в классе XIX, то процедура повторяется при заполнении строк: «а)», «б)», «в)», как при заболеваниях, и дополнительно в строку «г)» вписывают внешнюю причину. В часть II свидетельства записывают другие важные заболевания, травмы и состояния, которые не связаны с первоначальной причиной смерти, но в какой-то степени повлияли на смертельный исход. Если имеется полная информация о событиях смерти и определена цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, и обстоятельства несчастного случая или акта насилия, то записи в строках части I должны быть следующие: «а)» записывается непосредственная причина смерти, т.е. заболевание, травма или другое состояние, непосредственно приведшее к смерти; «б)» записывается предшествующая причина смерти, т.е. промежуточное патологическое состояние (промежуточное звено), которое привело к возникновению непосредственной причины смерти; «в)» записывается первоначальная (основная) причина смерти, т.е. заболевание, травма или состояние, явившееся началом цепи болезненных процессов, приведших к смерти; «г)» записывается внешняя причина смерти. При заболеваниях обязательному кодированию подлежит последняя заполненная строка из первых трех строк части I, на которой указана первоначальная причина смерти и которая идет в статистическую разработку. Если смерть наступила от травмы (отравления), то цепь болезненных процессов по характеру травмы вписывается в строки: «а)», «б)», «в)» соответственно, а внешняя причина вписывается в строку «г)». В этом случае кодированию подлежат две строки: одна строка, на которой указана первоначальная причина смерти по характеру травмы (XIX класс МКБ-10), вторая строка это всегда строка «г)», на которой указана внешняя причина травмы (ХХ класс МКБ-10). Для госпитализированных больных, когда пациент находится под постоянным наблюдением врача, установить цепь событий, приведших к смерти, не представляется трудным, и запись в строках будет последовательной и полной, т.е. все строки будут заполнены. 17

18 Если не удается установить полностью цепь событий, приведших к смерти, то запись может закончиться на строке «а», когда заболевание, состояние или травма будет как непосредственной, так и первоначальной причиной смерти. Запись может закончиться на строке «б», когда установлен частичный механизм событий, приведший к смерти. Необходимо помнить, что в части I пункта «Причины смерти» записывается только одно заболевание или одна травма, развитие которых расписывается по строкам, в каждой строке должен быть записан только один диагноз, а строки заполняются сверху вниз без пропусков. В часть II свидетельства записываются другие важные заболевания, травмы и состояния, которые не связаны с первоначальной причиной смерти, но в какой-то степени повлияли на смертельный исход. Таким образом, при правильно заполненном медицинском свидетельстве о смерти первоначальная причина смерти, которая подлежит обязательному кодированию, находится: - при заболеваниях на последней заполненной строке из первых трех строк части I пункта «Причины смерти», - при травмах и отравлениях по характеру на последней заполненной строке из первых трех строк и по внешней причине на четвертой строке части I «Причины смерти». Это просто, если указана одна причина. При множественных состояниях или множественных причинах смерти, требуются определенные знания и навыки работы с МКБ-10, чтобы правильно выбрать первоначальную причину смерти. Глава 4. ВЫБОР ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ 4.1. Процедура выбора первоначальной причины смерти для статистической разработки данных о смертности 4.2. Основные правила выбора первоначальной причины смерти 4.3. Предполагаемые прямые последствия другого состояния 4.4. Модификация (повторный выбор) выбранной первоначальной причины ПРОЦЕДУРА ВЫБОРА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ДЛЯ СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ ДАННЫХ О СМЕРТНОСТИ Если в свидетельстве указана только одна причина смерти, то еѐ и используют для статистической разработки. В случаях, когда указано более одной причины смерти, следует сделать несколько шагов для выбора первоначальной причины смерти. При заболеваниях первоначальная причина смерти должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке из первых трех 18

19 строк части I свидетельства, а состояния, которые возникли как следствие этой причины (если они имели место), должны быть записаны выше При травмах и отравлениях эта процедура повторяется по характеру травмы и отравления, но при этом дополнительно для статистической разработки используют вторую первоначальную причину смерти по внешней причине, которая должна быть записана в строке «г)». Затем нужно проверить правильность выбора первоначальной причины смерти путем использования правил выбора. 4.2.ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫБОРА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Одним из основных правил является соблюдение логической последовательности событий. Выражение «последовательность» относится к двум или более состояниям, записанным в части I свидетельства, при этом каждое состояние является вероятной причиной возникновения другого состояния, указанного одной строкой выше. Пример 1: I. а). Сепсис б). Остеомиелит бедренной кости в). Перелом нижнего конца бедренной кости г). Случайное падение на лестнице в подъезде дома II. Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения. В данном примере в части I записана по строкам логическая последовательность событий. Логически подтверждается причинноследственная связь одного состояния с другим, т.е. перелом бедра мог привести к остеомиелиту, а остеомиелит мог привести к сепсису у больного с сахарным диабетом. Все это подтверждает, что свидетельство заполнено правильно. Вторым важным правилом является так называемый «общий принцип». Если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве первоначальной причины смерти выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке из первых трех строк части I, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него. В правильно заполненном свидетельстве первоначальная причина должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке из трех первых строк части I, а состояния, которые возникли как следствие этой первоначальной причины, если они имели место, должны быть записаны выше, по одному на каждой строке, в восходящем порядке соответственно причинной последовательности. Пример 2: I. а). Бронхопневмония б). Генерализованные метастазы 19

20 в). Рак нижней доли легкого. К данному случаю применим общий принцип, значит свидетельство заполнено правильно. Однако даже если свидетельство не было заполнено правильно, общий принцип, может быть, применим, если состояние, единственно указанное на самой нижней заполненной строке из первых трех строк части I свидетельства, могло послужить причиной возникновения всех других состояний, указанных выше него, даже если они не записаны в правильной причинной последовательности. Общий принцип не может быть применен, если на нижней строчке указано более одного патологического состояния или указанное одно состояние не могло привести к возникновению всех патологических состояний, указанных выше. Если общий принцип не может быть применен, т.е. свидетельство заполнено неправильно, то следует обратиться к лицу, заполнявшему медицинское свидетельство о смерти, и получить разъяснения записей или рекомендовать правильно переписать медицинское свидетельство о смерти. В отечественной практике не пользуются правилами выбора, указанными в т.2 МКБ-10 (стр.38), т.к. около 50% медицинских свидетельств о смерти у нас заполняются на основании вскрытия, а в остальных случаях врачи (фельдшера) заполняют свидетельства, если они уверены в причине смерти. 4.3 ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПРЯМЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДРУГОГО СОСТОЯНИЯ В связи с определенными трудностями выбора первоначальной причины смерти при множественных состояниях МКБ-10 рекомендует считать следующие прямые последствия другого состояния. Саркома Капоши, опухоль Беркитта и любое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции, если указана эта болезнь. Вместе с тем такое допущение не следует делать в отношении других типов злокачественных новообразований. Любые инфекционные болезни, классифицированные в рубриках A00- B19, B25-B49, B58- B64, B99 или J12-J18, следует рассматривать как прямое последствие указанной ВИЧ-инфекции. Некоторые послеоперационные осложнения (пневмония любого типа, кровотечение, тромбофлебит, эмболия, тромбоз, септицемия, остановка сердца, почечная недостаточность (острая), аспирация, ателектаз и инфаркт) могут рассматриваться как прямое следствие операции, если осложнения появились в течение 4-х недель после операции. Пневмония или бронхопневмония могут рассматриваться как следствие изнурительной болезни (злокачественных новообразований, недостаточности питания) и болезней, вызывающих паралич (травмы головного и спинного мозга, кровоизлияние в мозг или тромбоз сосудов головного мозга, полиомиелит), а также инфекционных болезней и травм. 20

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ Н А Ц И О Н А Л Ь Н Ы Й С Т А Н Д А Р Т Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ГОСТ Р ИСО/МЭК ТО 13335-3 2007 Информационная технология МЕТОДЫ

Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Новосибирск, 2008 0 1 Департамент здравоохранения Новосибирской области ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

КОМИССИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДО 2020 ГОДА Нам потребуются самые серьезные системные изменения и в организации медицинской

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и маркетинговым исследованиям Оглавление Как заказывать

15. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА 15.1. Методологические положения по демографической статистике 1. Общие положения Методологические положения по демографической статистике подготовлены на основе соответствующих

3.13. УПРАВЛЕНИЕ КРЕДИТНЫМ ПОРТФЕЛЕМ КАК ОДИН ИЗ ЭЛЕМЕНТОВ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КРЕДИТНЫМ РИСКОМ Славянский А.В., соискатель, начальник отдела взыскания задолженности департамента кредитования малого и среднего

Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО «Ярославский государственный педагогический университет им. К. Д. Ушинского» Институт педагогики и психологии Факультет социального управления

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава Фармацевтический факультет Кафедра управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА по специальности 060108 "Фармация"

Причиной смерти называют основное повреждение (заболевание), которое само или через осложнения привело к смерти. Следовательно, понятия причины смерти и основного повреждения (заболевания) совпадают.

Генез смерти – это цепь последовательно возникающих морфо-функциональных нарушений, представляющих собой проявления и последствия основного повреждения (заболевания), развивающихся при влиянии свойств конкретного организма и условий внешней среды. Полноценное суждение о генезе смерти предполагает обязательное выявление основного повреждения (заболевания), его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредственной причины смерти.

Под осложнением понимают такие патологические процессы, которые являются вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), но этиологически и патогенетически связаны с ним. Будучи всегда вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), осложнения могут стать ведущими в развитии травмы (или болезни) и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода.

Сопутствующими повреждениями (или заболеваниями) называют такие нозологические формы, которые этиологически не связаны с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями. Сопутствующая патология может сформироваться и проявиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания).

Под непосредственной причиной смерти понимают такие морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма. Такой причиной могут быть основное повреждение или осложнения травмы.

Непосредственные причины смерти при повреждении:

1) само повреждение – при грубых разрушениях тела или грубых повреждениях жизненно важных органов;

2) острая кровопотеря – у взрослого человека потеря 2–2,5 л крови смертельна;

3) шок – возникает как реакция организма на травму;

4) рефлекторная остановка сердца – возникает после травмы рефлексогенных зон: ударов в область сердца, эпигастральную область, ударов или давления на синокаротидную зону, при сильных сотрясениях тела;

5) аспирация крови – возникает при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа;

6) сдавление органов кровью – возникает при кровотечениях в полость перикарда (тампонада сердца), при кровоизлияниях над и под твердую оболочку головного мозга; при пневмотораксе;

7) сдавление органов воздухом – возникает при пневмотораксе;

8) эмболия – закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами и вследствие этого поражение жизненно важных центров головного мозга;

9) травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) – возникает при длительном сдавлении большого объема мышечной ткани;

10) острая почечная недостаточность – возникает при отравлениях некоторыми ядами, при обширных термических ожогах, при краш-синдроме;

11) острая печеночная недостаточность;

«ОРЕН.РУ / сайт» - один из самых посещаемых информационно-развлекательных сайтов в оренбургском интернете. Мы рассказываем о культурной и общественной жизни, развлечениях, услугах и людях.

Сетевое издание «ОРЕН.РУ / сайт» зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 27 января 2017 года. Свидетельство о регистрации ЭЛ № ФС 77 - 68408.

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+

Городской портал Оренбурга – удобная информационная площадка

Одной из характерных особенностей современного мира является изобилие информации, которая доступна любому желающему на различных онлайн-площадках. Получить ее можно практически везде, где есть интернет-покрытие, используя современную компьютерную технику. Проблемой для пользователей являются чрезмерная мощность и наполненность информационных потоков, не позволяющие при необходимости быстро отыскать необходимые данные.

Информационный портал Орен.Ру

Сайт города Оренбурга Орен.Ру был создан с целью обеспечения горожан, жителей области и региона, других заинтересованных лиц актуальной качественной информацией. Каждый из 564 тысяч горожан может, посетив данный портал, в любой момент получить интересующие его сведения. В режиме онлайн пользователи этого интернет-ресурса, независимо от местонахождения, могут найти ответы на интересующие их вопросы.

Оренбург – стремительно развивающийся город с активной культурной жизнью, богатым историческим прошлым, развитой инфраструктурой. Посетители Орен.Ру могут в любой момент узнать о происходящих в городе событиях, об актуальных новостях, запланированных мероприятиях. Тем, кто не знает, чем заняться вечером или в выходные дни, данный портал поможет подобрать развлечение в соответствии с предпочтениями, вкусами, финансовыми возможностями. Любителей кулинарии и приятного времяпровождения заинтересует информация о постоянно действующих и недавно открывшихся ресторанах, кафе и барах.

Преимущества сайта Орен.Ру

Пользователям доступна информация о последних событиях в России и в мире, в политике и бизнесе, вплоть до изменения котировок на биржах. Новости Оренбурга из различных сфер (спорт, туризм, недвижимость, жизнь и пр.) подаются в удобной для восприятия форме. Привлекает удобный способ размещения материалов: по порядку или тематически. Посетители интернет-ресурса могут выбрать любой из вариантов, соответственно предпочтениям. Интерфейс сайта эстетичен и интуитивно понятен. Узнать прогноз погоды, изучить театральные анонсы или телевизионную программу не составит ни малейшего труда. Несомненным преимуществом городского портала является отсутствие необходимости в регистрации.

Для жителей Оренбурга, а также тех, кто просто интересуется происходящими в нем событиями, сайт Орен.Ру – это комфортная информационная площадка с новостями на любой вкус и требования.

Статистика, основанная на определении первоначальной причины смерти, существенно недооценивает показатели смертности от сахарного диабета, поскольку больные диабетом чаще всего умирают от сердечнососудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия. В России к моменту постановки диагноза сахарного диабета 2-го типа больные имеют целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, нефропатия - у 10-20%, гипертензия - У 30-40%, гиперлипидемия - у 50-80%, ангиопатии - у 80-100% больных .

Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных диабетом, при этом в структуре смертности российского населения диабет составляет гораздо меньшую долю, чем в странах не постсоветского пространства. По оценкам ВОЗ, в странах с низким подушевым доходом на диабет приходится 3% случаев смерти, в странах со средним и высоким доходом - 2,1 и 2,8% . В то же время в Российской Федерации случаи смерти от сахарного диабета в 2010 г. составляли лишь 0,45%) от общего числа умерших.

Основная причина низкого показателя смертности состоит в том, что случаи смерти от осложнений диабета регистрируются по иным классам причин. Другой причиной является неудовлетворительное качество статистических данных о смертности, что является значимой для российского здравоохранения проблемой. Ошибки регистрации причин смерти объяснялись несовпадением формулировок ряда диагнозов, принятых в отечественной медицине, и используемых в подрубриках МКБ-10 , отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти , диагностическими ошибками в выборе первоначальной причины смерти, а также небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм .

В статистическую разработку смертности из всех патологических состояний, указанных в п. 19 "Медицинского свидетельства о смерти" (учетная форма № 106/у-08), попадает только первоначальная причина смерти . О качестве кодирования, характерного для практики регистрации причин смерти в нашей стране, можно судить по частоте использования кодов болезней, вместо которых в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет . О неудовлетворительном качестве кодирования также свидетельствует наличие большого количества кодов смерти, обозначающих "неуточненное состояние", что говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностике заболеваний . Погрешности оформления медицинских свидетельств о смерти ведут к искажению статистических данных об умерших в сторону существенного недоучета сахарного диабета как причины смерти. Чтобы оценить влияние неудовлетворительного качества кодирования сахарного диабета на регистрируемый уровень смертности, мы проанализировали коды причин, использованные при диагностике связанных с диабетом случаев смерти.

Целью работы был анализ качества кодирования причин смерти от сахарного диабета для определения источников возможного недоучета смертности при ее регистрации.

По данным смертности Росстата анализировали случаи смерти российского населения в 2010 г. Проанализирована частота неуточненных причин смерти, к которым относятся причины, обозначенные кодами с четвертым знаком 8 и означающими отсутствие информации о наличии осложнений диабета, а также причины с кодами рубрики Е14 "Сахарный диабет неуточненный". Долю неуточненных диагнозов внутри класса причин смерти анализировали в зависимости от места смерти умершего, его возраста, категории специалиста, установившего причину смерти. Кроме того, проанализирована частота причин смерти с кодами, для которых в качестве первоначальной причины должен указываться сахарный диабет. Их список содержится в томе 2 четвертого издания МКБ-10 2010 г..

Для анализа данных использовали программу Microsoft® Office Access 2003.

Структуру смертности до и после коррекции, а также частоты неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием критерия x 2 , рассчитывали значения относительных рисков (OR) и вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р < 0,05. Расчеты проводили в программе ЕР1 INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988).

Сахарный диабет редко регистрируют в качестве причины смерти. В 2010 г. его доля в структуре смертности российского населения составляла 0,26% всех случаев смерти мужчин и 0,65% случаев смерти женщин. Внутри IV класса «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» на долю сахарного диабета приходилось 85,2 и 91,6% соответственно.

Как показали результаты анализа, число смертей, обусловленных сахарным диабетом, существенно больше зарегистрированного уровня за счет случаев, учтенных в других классах причин. Используя правила кодирования, в соответствии с которыми в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет вместо ряда других причин, мы дополнительно учли эти диабетассоциированные причины смерти. В результате число умерших от сахарного диабета мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин - в 1,6 раза.

Больше всего случаев некорректного кодирования выявлено среди причин смерти от болезней системы кровообращения (см. таблицу). Самая частая причина - 170.2 «Атеросклероз артерий конечностей, атеросклеротическая гангрена» встречалась у 3159 умерших мужчин, тогда как общее зарегистрированное число мужчин, умерших от диабета, составляло 2729. Число таких причин смерти у женщин составило 2673, что в 2,4 раза меньше зарегистрированного числа женщин, умерших от диабета. Малоинформативная причина 199 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения» несколько чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин (121 против 84). При большом числе диабетассоциированных причин смерти от болезней системы кровообращения их доля среди всех причин этого класса меньше, чем средняя для всех причин доля диабетассоциированных причин (0,34 против 0,41% в мужской смертности и 0,10 против 0,49% в женской смертности).

Число использованных кодов причин смерти мужчин и женщин в Российской Федерации, при которых в качестве первоначальной причины должен быть выбран сахарный диабет, и их доля в общем числе случаев смерти от соответствующих классов причин (2010)

Классы причин	Коды	Число случаев		Доля, %
Болезни эндокринной системы
Болезни нервной системы	G62.9, G64, G70.9, G71.8, G90.9
Болезни глаза	Н20.9, Н34, Н35.0, Н26.9, Н30.9, Н35.2, Н35.6, Н35.9, Н49.9, Н54
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Болезни костномышечной системы и соединительной ткани	Ml3.9, М79.2, М89.9
Болезни системы кровообращения	170.2, 173.9, 199
Болезни мочеполовой системы	N03-N05, N18. , N19, N26, N28.9, N39.0, N39.1
Патологические состояния (R00-R53, R55-R94)	R02, R40.2, R79.8

Примечание : * - всего 4 случая смерти; ** - всего 6 случаев смерти.

Наибольшая частота некорректного кодирования наблюдалась при диагностике причин смерти от болезней мочеполовой системы - 1/6 часть случаев, зарегистрированных по XIV классу причин, должны были быть учтены как случаи смерти от сахарного диабета. В данной ситуации чаще всего встречались причины рубрики N18 «Хроническая почечная недостаточность» (1559 случаев). В этом классе к диабетассоциированным относятся неуточненные причины: N19 «Почечная недостаточность неуточненная», N26 «Сморщенная почка неуточненная», N28.9 «Болезни почки и мочеточника неуточненные», отражающие недостаточный уровень прижизненной диагностики заболеваний. Аналогично этому о недостаточном уровне прижизненной диагностики заболеваний свидетельствуют диабетассоциированные диагнозы в XVIII классе, относящиеся к патологическим состояниям (R02 «Гангрена, не классифицированная в других рубриках» и R40.2 «Кома неуточненная»).

Некорректность кодирования диабетассоциированных причин наглядно проявляется в регистрации случаев смерти от болезней глаза и его придаточного аппарата. В 2010 г. 4 человека умерли от причин Н20.9 «Иридоциклит неуточненный», Н34 «Окклюзии сосудов сетчатки» и Н35.0 «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения». По-видимому, в этих случаях смерть была вызвана патологическим состоянием, первоначально запущенным сахарным диабетом.

Естественно, что после перекодирования причин смерти изменилась структура смертности: доля болезней мочеполовой системы в структуре смертности мужчин снизилась с 0,53 до 0,45%, женщин - с 0,63 до 0,53% (р < 0,01; OR= 1,19 и OR = 1,17). Доля болезней системы кровообращения снизилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности, различия статистически не достоверны (р = 0, 15 и р = 0,19). При этом существенно выросла доля сахарного диабета и составила 0,67% в структуре смертности мужчин и 1,05% в структуре смертности женщин (р < 0,001; OR=0,39 и OR = 0,62). Доля сахарного диабета среди случаев смерти мужчин и женщин от эндокринных заболеваний достигла 93,7 и 94,6%.

Некорректные диагнозы причин смерти с диабетассоциированными кодами чаще устанавливались врачами, выписывавшими справку о смерти, чем патологоанатомами, однако частота установленных патологоанатомами некорректных диагнозов не была малой. Среди диабетассоциированных причин при болезнях системы кровообращения доля установленных ими диагнозов составила 41,1%, при болезнях мочеполовой системы - 31,6%, при патологических состояниях - 27,6%, в целом для всех анализируемых причин - 38,5%. На долю врачей, лечивших умершего, в среднем пришлось лишь 0,43% неверно установленных диагнозов.

Что касается неуточненных диагнозов смерти от сахарного диабета, то они составили 13,1% случаев смерти мужчин и 14% случаев смерти женщин от диабета. Случаи смерти от причин рубрики «Сахарный диабет неуточненный» (Е14) составляли 7,4 и 8,1%), что означает практическое отсутствие какого-либо прижизненного обследования умерших. С большой долей вероятности такие случаи можно рассматривать как невыявленный при жизни диабет.

Наличие кодов с четвертым знаком 8 наблюдалось в 5,7% случаев мужской смертности и в 5,9% случаев женской смертности (без учета кода Е14.8). Учитывая принципиальную роль осложнений сахарного диабета как причины летальности при этой патологии, отсутствие информации о наличии осложнений у умерших можно трактовать или как отсутствие их прижизненного обследования, или как небрежность медицинских специалистов при диагностике причины смерти. Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (Е 10.8) чаще встречался в диагнозах смерти женщин, чем в диагнозах смерти мужчин (6,7 против 4,8% среди всех случаев инсулинзависимого диабета). Наоборот, инсулиннезависимый сахарный диабете неуточненными осложнениями (Е11.8) чаще встречается в диагнозах смерти мужчин (7,1 против 6,4% среди женщин). Наиболее неопределенный диагноз Е14.8 «Сахарный диабет неуточненный с неуточненными осложнениями», встречался вдвое чаще среди причин женской смертности (13,2 против 6,4%).

Неуточненные диагнозы смерти от сахарного диабета отмечены на всем возрастном интервале умерших. Их доля была наибольшей среди умерших в возрасте до 29 лет (15,7 и 17,9% диагнозов в мужской и женской смертности соответственно). Реже всего такие диагнозы наблюдались в смертности мужчин 30-49 лет (11,5%) и смертности пожилых женщин (13,4% в возрасте 70 лет и старше). Незначительные вариации в возрастном распределении доли неуточненных диагнозов смерти свидетельствуют о наличии достаточно большого числа случаев невыявленного сахарного диабета среди населения всех возрастных групп.

Если в целом смерть от сахарного диабета чаще наступала в стационарах (56,1%), то случаи смерти от диабета с неуточненными осложнениями чаще происходили в домашних условиях: 51,5 против 45,8%» (р < 0,001; OR = 0,82 для смерти в стационарах и OR = 1,27 для смерти в домашних условиях). Место смерти в случаях смерти от диабета с неуточненными осложнениями не указывалось реже, чем при диабете в целом (2,7 против 3,5% соответственно), хотя эти различия статистически не достоверны. Среди всех случаев смерти от сахарного диабета, последовавших в стационаре, доля неуточненных диагнозов в целом составляет 11,2%; среди случаев смерти, наступивших дома, - 17,5%; среди случаев с неуказанным местом смерти - 10,6%. Различия между этими показателями у мужчин и женщин минимальные.

В большинстве случаев диагнозы смерти больных, умерших от сахарного диабета, устанавливались врачами, лишь заполнявшими свидетельство о смерти (62,8%), более чем в 1/3 случаев такие диагнозы ставились патологоанатомами (36,4%). Менее чем в 1% случаев причина смерти определялась врачами, лечившими больного (0,69%), в нескольких случаях смерти мужчин - судмедэкспертами (0,07%). Для неуточненных причин смерти наблюдалось подобное соотношение: соответственно 64, 0,48, 35,3 и 0,16%.

Тенденция не конкретизировать причину смерти одинакова у врачей, лишь заполнявших свидетельство о смерти, и у патологоанатомов, что отражает факт недоступности информации о больных, содержащейся в регистрах сахарного диабета, для широкого круга медицинских специалистов. Среди всех диагнозов сахарного диабета, поставленных врачами, лишь освидетельствовавшими смерть, доля неуточненных причин составляет 13,9% для смерти мужчин и 14% для смерти женщин, патологоанатомами - 11,7 и 14% соответственно. Врачи, лечившие больного, впоследствии умершего, несколько чаще конкретизируют информацию о наличии осложнений диабета у мужчин, чем у женщин (5,6 и 11,1%), хотя это различие статистически не достоверно. Число диагнозов, поставленных судмедэкспертами, невелико, тем не менее тенденция сохраняется: в 2 из 4 диагнозов смерти мужчин, поставленных судмедэкспертами, причина смерти не уточнена.

1. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при диагностике причин смерти медицинские специалисты достаточно часто в качестве первоначальной причины вместо сахарного диабета указывают другие причины, что ведет к недооценке уровня смертности от диабета.
2. Перекодирование этих причин приводит к увеличению показателя смертности от сахарного диабета в 2,6 раза среди мужчин и в 1,6 раза среди женщин.
3. Полученные результаты указывают на недостаточную грамотность медицинских специалистов относительно правил кодирования причин смерти и их небрежное отношение к диагностике причин смерти.

Для регистрации смертности на более адекватном уровне требуется методическая работа по обучению правильному кодированию причин смерти с особым вниманием к учету сахарного диабета у умерших. Без адекватной оценки уровня смертности населения от сахарного диабета возможна заниженная оценка врачами патогенетической роли сахарного диабета в ходе лечения пациентов.

WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva- World Health. Organization; 2008. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_repoi1_2004update_full.pdf
Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007; 1: 43-47.
Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма. Вопросы статистики. 2006; 11: 21-23.
Семенова В.Г., Гавршова И.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004; 2: 11-19
Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». М.; 2008
International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010.
Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ; 2008.
International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2 en_2010.pdf.